¿Por qué un ensayo clínico?

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El pasado 6 de julio tuvo lugar en Barcelona un taller de formación para pacientes organizado por SOLTI y títulado “Pacientes formadas, pacientes activas”, que como dijimos en el post anterior (ver post anterior), fue para nosotras, pacientes de cáncer de mama, una oportunidad de recibir información científica y de calidad sobre nuestra enfermedad.

Sobre cáncer de mama hay muchísima información. Por eso cuando hablamos de cáncer no solo se trata de estar informado sino, sobre todo, de estar bien informado, es decir, de asegurarse que las fuentes de donde procede esta información sean fiables. Por eso SOLTI organiza estos encuentros para pacientes.

¿Y por qué es importante que un/a paciente esté bien informado/o? Porque entender nuestra enfermedad puede hacernos más responsables a la hora de tomar decisiones que tienen que ver con nuestra salud. Porque conocer y entender las opciones terapéuticas que tenemos a nuestro alcance puede ayudarnos a adherir mejor a los tratamientos y a gestionar mejor los efectos secundarios. Porque saber hacia dónde avanza la ciencia puede ser para nosotras una importante fuente de esperanza.

En este post os compartimos un resumen de la 2ª sesión del taller, que corrió a cargo de la Dra. Lorena de la Peña, directora científica de SOLTI, que nos habló de la investigacion en cáncer de mama, en concreto, de los ensayos clínicos.

¿Qué es un ensayo clínico? Si para una paciente de cáncer de mama es una oportunidad, para una paciente de cáncer de mama metastásico es esto y además es la esperanza de recibir un tratamiento que te regale unos meses o unos años más de vida.

Reiteramos nuestro agradecimiento a SOLTI, a la Dras. Judith Balmaña y Cristina Saura,  y a todos los que hicieron posible este evento por habernos dado la oportunidad de convertirnos en pacientes formadas y activas.

Resumen de la 2ª sesión

La investigación en cáncer de mama

¿Qué es un ensayo clínico?

Un ensayo clínico es un estudio que permite determinar si un nuevo tratamiento, medicamento o dispositivo contribuirá a prevenir, detectar o tratar una enfermedad. Los ensayos clínicos también ayudan a los médicos a descubrir si estos nuevos tratamientos son inocuos y si son mejores que los tratamientos actuales.

Tipos de ensayos clínicos:

  • Ensayos clínicos de tratamiento: para evaluar nuevos tratamientos, medicamentos o intervenciones quirúrgicas.
  • Ensayos clínicos de medios de prevención: para encontrar maneras de prevenir las enfermedades con medicamentos, vitaminas, vacunas o cambios en el estilo de vida. Generalmente se realizan con voluntarios sanos.
  • Ensayos clínicos de medios de detección: para evaluar maneras de detectar o diagnosticar las enfermedades. Por ejemplo ensayos clínicos que se están realizando actualmente con la biopsia líquida.
  • Ensayos clínicos de calidad de vida: para encontrar maneras de mejorar la vida de las personas que viven con una enfermedad o problema salud.

Ensayos clínicos donde se valoran tratamientos

Existen 4 fases de desarrollo de un ensayo clínico:

Fase I:

  • Suele ser el primer contacto con seres humanos (sólo se han realizado ensayos previos con ratones u otros animales).
  • El número de pacientes incluido suele ser bajo y la duración del mismo corta.
  • Objetivos: valorar toxicidad, establecer la mejor dosis (máximos efectos con la menor toxicidad posible). Primera valoración de la eficacia.
  • Se determinará si el estudio debe continuarse con un grupo mayor de pacientes para valorar otros objetivos.

Fase II:

  • Requiere de un mayor número de participantes que los ensayos clínicos fase I.
  • Éste es el momento en que los médicos eligen un grupo de personas que será el grupo de control. El grupo de control recibirá el mejor tratamiento disponible o un placebo (ningún tratamiento). En la mayoría de los ensayos clínicos, es raro que los pacientes que integran el grupo de control no reciban tratamiento alguno. En cambio, generalmente reciben el mejor tratamiento disponible más el fármaco experimental o el placebo. La segunda fase puede durar muchos años.
  • Objetivos: proporcionar información preliminar sobre la eficacia del producto, establecer la relación dosis-respuesta del mismo, conocer las variables empleadas para medir eficacia y ampliar los datos de seguridad obtenidos en la fase I.

Fase III:

  • Éste es el último paso antes de que se apruebe el tratamiento.
  • La tercera fase puede contar con la participación de miles de pacientes y durar tanto como cinco años. Durante esta fase, se compara a los pacientes que reciben el tratamiento nuevo con aquellos que han recibido otros tratamientos o un placebo.
  • Objetivo: evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento experimental intentando reproducir las condiciones de uso habituales y considerando las alternativas terapéuticas disponibles en la indicación estudiada. El principal objetivo es conseguir la aprobación del fármaco por las autoridades.

Fase IV:

  • Son ensayos clínicos que se realizan con un medicamento después de su comercialización .
  • Objetivo: estudiar algún aspecto aún no valorado o condiciones de uso distintas de las autorizadas como podría ser una nueva indicación.

Anatomía de un ensayo clínico

El grupo de pacientes debe ser lo más homogéneo posible (criterios inclusión y criterios de exclusión).

Se determinará de forma aleatoria al brazo o grupo del ensayo en el que entra cada paciente:

  • Aleatorio: significa que los pacientes se agrupan al azar (generalmente empleando un programa informático). Puede ser ciego, es decir que el paciente no sabe a que brazo pertenece (control o tratamiento) o generalmente doble ciego (ni paciente, ni médico saben a que brazo pertenece). Esto se realiza con el objetivo de obtener los resultados más objetivos posibles y no se vean influidos por valoraciones subjetivas.
  • Brazos o grupos de tratamiento: los pacientes se dividen en un grupo de tratamiento y un grupo placebo. El grupo placebo (también denominado «grupo de control») puede recibir el tratamiento convencional actual o no recibir tratamiento alguno. Algún estudio puede contener más de dos brazos (por ejemplo grupo control , grupo tratamiento dosis1 y grupo tratamiento dosis2…)
  • Algunos ensayos clínicos se denominan estudios de etiqueta abierta, porque tanto el paciente como el investigador saben que el paciente está recibiendo el tratamiento y no el placebo.

Siempre durante la realización de un ensayo clínico el paciente, pertenezca al grupo que sea, estará sometido a un seguimiento muy estricto y muy bien pre-establecido.

Finalmente, habrá una evaluación final, donde analizarán resultados y contestaran a los objetivos predeterminados.

¿Porqué participar en un ensayo clínico?

Cada estudio clínico presenta sus propios beneficios y riesgos, según el tipo de estudio y lo que se trata de descubrir. Sin embargo, existen algunos riesgos y beneficios potenciales que son comunes a la mayoría de los estudios clínicos.

Beneficios potenciales

  • Acceso a un tratamiento que aún no está disponible. Este tratamiento puede ser más eficaz o tener menos efectos secundarios que los tratamientos actualmente disponibles.
  • Atención periódica y cuidadosa por parte de algunos de los mejores especialistas en cáncer. Debido a esta estricta supervisión, cualquier efecto secundario que aparezca será observado y tratado inmediatamente.
  • Tratamiento posiblemente gratuito o de bajo costo. Es posible que en algunos estudios clínicos se pague tu tratamiento parcial o totalmente, otro tipo de atención médica, viajes y otros gastos durante el estudio. Sin embargo, no en todos los estudios clínicos lo hacen. Asegúrate de saber exactamente lo que tendrás que pagar ANTES de aceptar formar parte de un estudio clínico.
  • Contribuir a una investigación que puede salvar vidas en el futuro. Los tratamientos para el cáncer de mama que existen actualmente (incluso Herceptin, tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa, taxanos y otros) están disponibles gracias a que numerosas mujeres optaron por participar en los estudios clínicos destinados a probar esos medicamentos. 
  • Sentir que participas activamente en tu atención médica. Decidirse a participar en un estudio clínico puede hacer que algunas personas sientan que tienen más control sobre su situación, lo que puede generar una actitud más positiva y mejor calidad de vida.

Riesgos

  • No saber el tratamiento que recibes. En los ensayos a doble ciego ni el paciente, ni el médico conocen qué tratamiento recibes (pero si la información es necesaria, se puede obtener).
  • El nuevo tratamiento podría no ser eficaz en tu caso, aunque beneficie a otras personas que participen en el estudio. También es posible que los resultados revelen que el nuevo tratamiento no es tan eficaz como los que estaban disponibles.
  • Efectos secundarios más graves que los de los tratamientos actuales. Esto tiene más probabilidades de ocurrir en estudios de fase I o fase II.
  • Análisis y consultas médicas más frecuentes. Como estarás bajo un estricto control, quizá debas someterte a análisis con más frecuencia que si no participaras en el estudio. Esto podría significar para ti más viajes y más tiempo en el consultorio del médico o en el hospital.

Siempre la última decisión de participar en un ensayo clínico la va a tener el paciente, por lo que es importante tener la máxima información y preguntar en cualquier momento del proceso sobre las dudas que van surgiendo.

Todos los ensayos clínicos están sujetos a un seguro médico que asumiría cualquier efecto secundario debido al ensayo (únicamente no lo cubriría si se demuestra que no tiene relación con el ensayo).

Siempre antes de iniciar un ensayo clínico debe firmarse el consentimiento informado, dónde explica toda la información que se tiene hasta el momento del fármaco, el seguimiento, posibles efectos secundarios….Siempre leerlo detenidamente y si es necesario llevárselo a casa, consultarlo con cualquier persona que creas puede ayudarte y sólo firmarlo si estás decidido a realizarlo.

Recordar que firmar el consentimiento informado, nunca excluye renunciar a posteriori. También ser conscientes de que el seguimiento puede ser largo en ocasiones y ser comprometidos con ello para que sean valorables los resultados obtenidos.

Siempre que durante el desarrollo de un ensayo haya algún efecto secundario importante o algún evento inesperado se comunica inmediatamente a los investigadores. Ello puede suponer volver a firmar nuevos consentimientos informados durante el ensayo clínico.

Si un ensayo clínico demuestra una gran eficacia con efectos adversos aceptables, podría darse el caso de suspenderlo y administrar a todos los pacientes el nuevo tratamiento, ya sean del grupo tratamiento como del grupo control.

Tener presente que cada fase de los ensayos responde a unas preguntas diferentes (objetivos distintos) y los pacientes incluidos no son comparables (tipo de pacientes incluídos en ensayo fase I no es el mismo que en un fase II), por lo que algunas de nuestras preguntas no podrán ser respondidas por los investigadores/ médicos porque todavía son preguntas a resolver.

Ver resumen de la 1ª sesión: “Pacientes formadas, pacientes activas: no tengamos miedo a saber”

 

 

Pacientes formadas, pacientes activas: no tengamos miedo a saber

El pasado 6 de julio, tuvo lugar en Barcelona un taller de formación para pacientes con cáncer de mama sobre ensayos clinicos, organizado por SOLTI y coordinado por la Dra. Judith Balmaña (Jefe de la Unidad de Alto riesgo y prevención del cáncer del Hospital Vall d’Hebron) y la Dra. Cristina Saura (Jefe de la Unidad de Mama del Hospital Vall d’Hebron y miembro de la Junta Directiva de SOLTI). Una iniciativa fantástica, que tenía como objetivo dar a las pacientes información científica de calidad, cosa que se agradece cuando hablamos de una enfermedad, como es el cáncer de mama, donde parece que lo único que te tiene que preocupar sea el cuidado de la piel y de las uñas o como ponerte un pañuelo (que también, pero no solo eso).

El taller empezó con una explicación clara y exhaustiva sobre los tipos histológicos, estadios TNM, estadios moleculares, pronóstico según características y tratamiento según tipo de cáncer, a cargo de la Dra. Mireia Margelí, oncóloga del Hospital Germans Trias i Pujol (ICO-Badalona).

Os presentamos a continuación un resumen de esta primera charla para todos los que no pudistéis asistir. Y aprovechamos para reiterar nuestro agradecimiento a SOLTI por organizar este evento y por su apuesta por la formación de las pacientes.

Resumen de la Sesión 1

Entendiendo las bases del cáncer de mama

A cargo de la Dra. Mireia Margelí, oncóloga del Hospital Germans Trias i Pujol (ICO-Badalona).

CLASIFICACIÓN SEGÚN HISTOLOGÍA

La mama es una glándula. Llamamos “cáncer de mama” al tumor originado en las células y estructuras de esta glándula, por ello el cáncer de mama es un adenocarcinoma.

  • Carcinoma “in situ”: Se llama así a la proliferación celular maligna que ocurre en el interior del conducto mamario, sin traspasar la pared (membrana basal) del mismo, es decir sin invasión o infiltración del tejido (estroma) que lo rodea. Requiere de tratamiento local generalmente. En la actualidad se desconoce qué tumores in situ y qué porcentaje  pasan a ser tumores invasivos. El tiempo en que esto ocurre puede ser tan largo como 6 a 10 años.
  • Carcinoma infiltrante: atraviesa la membrana basal. Requiere de tratamiento sistémico generalmente.
  • Carcinoma ductal (más frecuente): se originan en las células que revisten los conductos galactóforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezón). Es el tipo más frecuente, representando el 80% de los cánceres infiltrantes de mama.
  • Carcinoma lobulillar: se originan en las células de los lobulillos mamarios, donde se produce la leche. Su incidencia es mucho menor, del 10%.
  • Otros tipos de cáncer de mama menos frecuentes son el medular, el coloide y el tubular.
  • En el Carcinoma Inflamatorio de mama, las células tumorales infiltran los vasos linfáticos y la piel. La mama está globalmente enrojecida y caliente, como si estuviese inflamada, porque las células tumorales bloquean los vasos linfáticos de la piel. La incidencia es baja, del 1 al 3% de todos los cánceres de mama.

CLASIFICACIÓN TNM

La T

Se refiere al tamaño del tumor o a la infiltración local del mismo.

Se describe con números adicionales del 0 al 4:

  • T1 si es igual o inferior a 2 cm
  • T2 si está entre 2 y 5 cm
  • T3 si es mayor de 5 cm
  • T4 si hay expansión hacia la piel o la pared torácica

La N

Describe la afectación de los ganglios linfáticos.

Se numera de 0 (indica ausencia de infiltración ganglionar) a 3 (N1 si están afectados de 1 a 3 ganglios; N2 si están afectados de 4 a 9 ganglios y N3 si el número es igual o superior a 10 o bien si los ganglios afectados son en la mamaria interna o supraclaviculares).

La M

Hace referencia a la afectación o no de otros órganos. Se numera 0, en ausencia de metástasis, ó 1, con metástasis.

ESTADIOS CLÍNICOS

Según el T, N y M el cáncer de mama se agrupa en las siguientes etapas o estadios.

  • Estadio 0: son lesiones premalignas. También se denomina carcinoma in situ (Tis). Las células tumorales están localizadas exclusivamente en la pared de los lobulillos o de los conductos galactóforos.
  • Estadio I (T1, N0, M0): el tamaño del tumor es inferior a dos centímetros. No hay afectación de ganglios linfáticos ni metástasis a distancia.
  • Estadio II: tumor entre 2 y 5 centímetros, con o sin afectación de ganglios axilares. Se subdivide en estadio IIA (T0,N1, M0 ó T1, N1, M0 ó T2 N0 M0) y en estadio IIB (T2, N1, M0 ó T3, N0, M0)
  • Estadio III: el tumor afecta a ganglios axilares y/o piel y pared torácica (músculos o costillas). Se subdivide en estadio IIIA (T0-2, N2, M0 ó T3, N1-2, M0), estadio IIIB (T4, N0-2, M0) y estadio IIIC (T0-4, N3, M0).
  • Estadio IV: el cáncer se ha diseminado, afectando a otros órganos como hueso o hígado (cualquier T, cualquier N, M1).

CLASIFICACIÓN MOLECULAR

En la actualidad se debe considerar la biología de la célula tumoral para establecer una clasificación del cáncer de mama.

La clasificación simplificada mira los receptores expresados en las células tumorales y los divide en los siguientes subgrupos.

1.- Los Hormonales

Son los tumores con receptores hormonales positivos para estrógenos y progesterona, los llamados también hormonodependientes. Suponen el 66% de todos los cánceres de mama. Se dividen en 2 subgrupos y para diferenciarlos se basa fundamentalmente en el valor Ki67 que indica la velocidad de crecimiento tumoral

  • Luminal A: crecimiento más lento, en general responden mejor a tratamientos hormonales
  • Luminal B: crecimiento más elevado, generalmente requieren de más tratamientos aparte del hormonal

2.- Los HER2 positivos

La célula tumoral tiene la proteína HER2 sobreexpresada y no contiene receptores para las hormonas (estrógenos o progesterona). Su incidencia estimada es del 25% de los tumores.

3.- Los triple negativos

La célula tumoral no posee receptores para hormonas (estrógenos o progesterona) ni tiene sobreexpresión de la proteína HER2. Su incidencia es mucho más reducida: suponen el 15% aproximadamente de todos los cánceres de mama.

4.- Los positivos para todo

La célula tumoral tiene receptores positivos para hormonas (estrógenos y/o progesterona) pero también sobreexpresa la proteína HER2. Se estima que suponen un 12% de los cánceres de mama.

Actualmente, se sabe que cada subgrupo es muy heterogéneo y que no todos los tumores se comportan igual, y eso es debido a que la expresión de genes, proteínas….. es muy variable en cada caso. Cada vez tenemos más medios para caracterizar mejor cada tumor (por ejemplo mammaprint, oncotype…) y poder determinar que pacientes se beneficiaran más de tratamientos quimioterápicos o no.

También saber que el tumor a lo largo del tiempo va seleccionando células y pueden haber mutaciones nuevas y cambios de grupo, por eso, en cada recidiva, progresión… debe replantearse realizar una nueva biopsia siempre que técnicamente sea posible para poder determinar el mejor tratamiento en aquel momento.

TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE CÁNCER

La decisión de un tratamiento vendrá determinada por:

  • Tumor concreto
  • Persona: es importante conocer sus antecedentes, edad, situación personal, pero también sus expectativas, creencias….
  • Momento diagnostico, es decir, estadio

El tratamiento se clasifica en:

  •  Tratamiento adyuvante: cirugía
  • Tratamiento neoadyuvante: quimioterapia, hormonoterapia, tratamientos biológicos. Estaría indicado en pacientes con enfermedad localmente avanzada o en aquellos casos en los que existe un tratamiento muy efectivo y dirigido como podría ser el caso de los tumores con sobreexpresión de receptores HER2
  • Tratamiento en enfermedad avanzada

TRATAMIENTO SEGÚN LA CLASIFICACIÓN BIOLÓGICA

Tumores hormonales (luminal A y luminal B):

  • Tratamientos clásicos: hormonoterapia (tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa, supresión ovárica…) +/- quimioterapia
  • Tratamientos nuevos: sabemos que las células cancerígenas se van seleccionando y crean resistencias  a los tratamientos hormonales. Estas nuevas terapias sobre todo van dirigidas a superar y contrarrestar estos mecanismos de resistencia (vía TOR, vía de las ciclines, vía pi3K….) y así administrados junto al tratamiento hormonal estándar conseguimos respuesta de nuevo. También se está empezando a estudiar la posibilidad de usar la inmunoterapia. 

Tumores Triple negativos:

  • Tratamientos clásicos: quimioteràpia (antraciclinas, platinos, taxoles, capecitabina…). Objetivo es conseguir más medicación oral y medicación con menos efectos adversos para mejorar la calidad de vida.
  • Tratamientos nuevos: inmunoterapia y tratamientos biológicos dirigidos a sobreexpresión de determinadas proteínas

Tumores HER2 positivos:

  • Tratamientos clásicos: quimioterapia
  • Tratamientos nuevos: tratamientos biológicos

Todo tratamiento para ser aprobado requiere haber pasado por múltiples ensayos clínicos. Los tratamientos clásicos ya son fármacos conocidos y bien estudiados pero la mayoría de tratamientos nuevos están sujetos a ensayos clínicos. Las siguientes charlas fueron dirigidas a darnos información sobre ellos.

Más información en el próximo post.

Ver resumen de la 2ª sesión: “¿Por qué un ensayo clínico?”